Mehmet Emin Demir, Mehmet Ali Eren, Mehmet Horoz, Turgay Ulaş, Melih Pamukçu

Anahtar Kelimeler: Tirotoksik Hipokalemik Peryodik Paralizi, Graves Hastalığı, Hipokalemi, Paralizi

Özet

Tirotoksik hipokalemik peryodik paralizi nadir görülen ve tirotoksikoz, hipokalemi ve paralizi atakları ile karakterize bir klinik tablodur. Hipertiroidi sıklıkla Graves Hastalığı’na bağlıdır. Ataklar ani başlayan yaygın kas güzsüzlüğü ve bilinçte değişiklik olmaması şeklinde ortaya çıkar ve ataklar arası hasta tamamen sağlıklıdır. Ani başlayan kas güçsüzlüğü başvuran, hipokalemi ve Graves Hastalığına bağlı hipertiroidi saptanan olgumuzda potasyum desteği ile birlikte kısa sürede kas güçsüzlüğünde düzelme sağlandı, ayrıca atakların önlenmesi için beta-adrenerjik reseptör blokörü ve antitiroid ilaç tedavileri başlandı. Nadir olması nedeniyle tipik tirotoksik periyodik paralizi tanılı olgumuzu kısaca derlediğimiz literatür bilgileri eşliğinde sunmayı uygun gördük.

Giriş

Tirotoksik hipokalemik peryodik paralizi (THPP) tirotoksikoz, hipokalemi ve paralizi atakları ile karakterize sık rastlanmayan klinik bir tablodur [1]. Tanı konulduğunda hipertiroidinin sebebi olarak sıklıkla Graves Hastalığı’na rastlanmaktadır. Ayrıca hipertiroidiye neden olan tüm durumlar THPP’ye sebep olabilir ve hastalığa yatkınlığı olan bireylerde stres, ağır egzersiz ve yüksek karbonhidrat içerikli gıda alımı sonrası atak sıklığı artmaktadır.

Ani başlayan kas güçsüzlüğü şikâyeti ile acil servisimize başvuran hastamızın laboratuar incelemesinde hipokalemi ile birlikte tiroid stimulan hormon (TSH) düzeylerinin baskılanmış olduğu saptandı. Zemininde Graves Hastalığı bulunan hipertiroidi olması, hipokalemi, ani kas güçsüzlüğü ve tabloya neden olabilecek başka bir hastalığın saptanmaması nedeniyle hastaya THPP tanısı kondu. Potasyum desteği ile birlikte kısa sürede kas güçsüzlüğünde düzelme sağlandı, ayrıca atakların önlenmesi için beta-adrenerjik reseptör blokerleri ve antitiroid ilaç tedavileri başlandı.

THPP’nin yaygın kas güçsüzlüğünün nadir görülen nedenlerinden biri olması ve hastamızın hastalığın tüm klinik ve demografik özelliklerini taşıması nedeniyle güncel literatür bilgileri ışığında olgumuzu sunmayı uygun gördük.

Olgu Sunumu

Acil servise gece ani başlayan yaygın kas güçsüzlüğü şikayeti ile başvuran 26 yaşındaki hastanın, bir ay önce de benzer bir atak geçirdiği ama hastaneye başvurmadığı öğrenildi. Hastamız, yoğun bir fiziksel aktivite sonrası akşam yemeğinde aşırı karbonhidratlı yiyecekler yediğini ve bundan 3–4 saat sonra bacaklarda daha belirgin olmak üzere yaygın bir kas güçsüzlüğü ve hafif kas ağrıları başladığını belirtti. Hastanın özgeçmişinde ve soy geçmişinde bir özellik bulunmadı. Fizik muayenede hastanın bilinci açık, oryante ve koopere idi. Kan basıncı 100/70 mmHg, nabız sayısı 112/dakika, ateş: 37,2 oC, solunum sayısı 16/dakika olarak saptandı. Cilt sıcak ve nemli, ellerde tremor ve alt ekstremitelerde daha belirgin olmak üzere quadroparezisi mevcuttu. Alt extremite derin tendon refleksleri alınamıyordu, alt ve üst ekstremite tonusu azalmış ancak duyu testleri normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin 15,4 g/dL (Normal aralık (N) : 13.5-17.5 g/dL), beyaz küre: 8.67/mm3 (N: 4.3-10.2/mm3), trombosit: 251x103/mm3 (N: 150x103-450x103/mm3), serum potasyumu (K+): 1.8 mmol/L (N: 3.5-5.5 mmol/L), sodyum 140 mmol/L (N: 135-148 mmol/L), glukoz: 109 mg/dL (N: 72-110 mg/dL), magnezyum. 1.5 mg/dL (N: 1.5-2.82mg/dL), fosfor: 1.7 mg/dL (N: 2.7-4.5 mg/dL), kalsiyum 9.5 mg/dL (N: 8.1-10.5 mg/dL), kreatinin: 0.6 mg/dL (N: 0.2-1.2 mg/dL), üre: 37 mg/dL (N: 10-50 mg/dL), TSH: 0.002 uIU/ml (N:0.4-4 uIU/ml), serbest T3: 18 ng/dL (N:2.0-4.5 ng/dL), serbest T4: 5.5 ng/dL (N: 0.9-1.7 ng/dL) saptandı. Tiroid ultrasonografisinde tiroid glandında minimal artış ve elektrokardiyografik incelemede sinüs taşikardisi mevcuttu. Kraniyal ve lomber magnetik rezonans görüntülemede klinik tabloyu açıklayacak bir patolojik bulgu yoktu ancak elektromiyografide subakut nörojenik etkilenme görüldü. Radyoaktif iyot uptake testinde artmış tutulum Graves Hastalığı ile uyumlu bulundu. Tanıyı desteklemek için antitiroid antikor testleri yapıldı ve sırasıyla anti-tiroglobulin: 722U/mL (N: <115 U/mL), anti-tiroid peroksidaz 414 U/mL (N: <34 U/mL), TSH reseptör antikoru: 22 U/L (N: <10 U/L) saptandı. Bu klinik ve laboratuvar sonuçlarla hastaya THPP tanısı konuldu ve hastaya potasyum desteği sağlandı ayrıca atak gelişimini engellemek için non-selektif beta blöker ve propiltiyourasil tedavisi başlandı. Tedavinin 4. saatinde hastanın kas güçsüzlüğünde düzelme görüldü ve 16. saatinde destekli 36. saatinde desteksiz yürümeye başladı. Hastaya hastalığı ile ilgili bilgi verildi ve poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.

Tartışma

THPP, hipokalemik peryodik paralizinin hipertiroidi ile ilişkili sporadik bir formudur. Hipertiroidiye neden olan tüm sebepler THPP’ye neden olabilir. Graves Hastalığı hipertiroidinin en sık sebebi olduğu gibi, THPP’nin de en önemli sebebidir. THPP daha sıklıkla Asya toplumunda yaşayan erkeklerde görülür. Asya ırkı dışındaki hipertiroidili kişilerde insidans %0,1–0,2 iken Asya ırkı erkeklerinde bunun 10 katı kadardır [2]. Kadınlarda hipertiroidinin daha yüksek insidansta görülmesine rağmen THPP’li hastaların %95’ten fazlasını erkekler oluşturur. Hastamız da genç bir erkek olgu idi ve hipertiroidi zemininde Graves hastalığının bulunması benzer epidemiyolojik özelliklerin hastalığın gelişiminde önemli olduğunu göstermekteydi.
Hipertiroidinin hangi mekanizmalarla hipokalemik peryodik paraliziye neden olduğu iyi anlaşılamamıştır. Muhtemelen, tiroid hormonu dokuların beta-adrenerjik uyarılara yanıtını arttırmaktadır ve böylece artmış Na+-K+/ATPaz aktivitesi ile potasyumun hücre içine geçişine neden olmaktadır [3,4]. Sonuçta hiperpolarizasyon gelişmekte ve kas fibrillerinin uyarılabilirliğini azaltmaktadır. THPP’li kişilerde paralizi atakları geçirmeyen hipertiroidililere göre artmış sodyum pompa aktivitesi saptanmıştır.

Kompanzatuvar hiperinsülineminin eşlik ettiği insülin direncinin THPP’nin patogenezinde rol alabileceği de düşünülmektedir. Bir çalışmada THPP öyküsü olan kişilerde paralizi atağı olmayan tirotoksikozlu kişilere göre daha ağır insülin direnci saptanmıştır [5]. İnsülin Na+-K+/ATPaz pompasını tiroid hormonlarıyla sinerjistik bir etki göstererek aktive eder ve potasyumun hücre içine geçişini kolaylaştırır [6]. Egzersiz veya ağır karbonhidrat alımı sonrası görülen THPP ataklarının bu şekilde ortaya çıktığı düşünülmektedir [3,7].

THPP’li hastalarda ailesel hipokalemik peryodik paralizi ile ilişkili genetik mutasyonlar olmamasına rağmen ataklara meyilli kişilerde bir iyon kanalı bozukluğu olabileceği ve ötiroid durumdayken hastaların semptom üretemeyebileceği ileri sürülmüştür. Bir çalışmada THPP’li 30 Brezilya ve Kafkas kökenli hastanın 10’unda iskelet kasında hücre içine potasyum geçişini düzenleyen, tiroid hormonları tarafından transkripsiyonu düzenlenen Kir2.6 protein sentezinden sorumlu gende mutasyon bulunmuştur [8]. Bu mutasyon Singapurlu 26 hastanın %26’sında da bulunmuş, ancak Hong Kong ve Tayland’lı toplam 114 TPP’li hastanın ancak 1 tanesinde tespit edilmiştir. Bizim hastamızda aile öyküsü yoktu.

THPP’li hastalarda ani başlayan yaygın kas güzsüzlüğü ve bilinçte değişiklik olmaması hemen hemen kuraldır. Hastaların %80’i kadar 20–39 yaşları arasında semptom verir [9]. Bu özellik daha erken yaşlarda semptom veren ailesel formlardan ayırımı sağlar. Nadiren daha erken yaşlarda da ortaya çıkan olgularda bildirilmiştir. Hastamız da 26 yaşındaydı ve son 3 ay içindeki ikinci atağıydı. Çocukluk çağına ait bir atak öyküsü yoktu.

Çoğu hastada hipertiroidinin klinik özellikleri THPP’nin başlamasından aylar-yıllar önce ortaya çıkmıştır. Ancak hastaların bazılarında eş zamanlı ve bir kısmında da atakları takip eden bir zamanda hipertiroidi kliniği ortaya çıkabilir [9,10,11]. Hastamızın hipertiroidi ile ilişkili olabilecek; çarpıntı, terleme, zayıflama ve kas ağrıları son 1 yıl içinde başlamıştı.

Atak sırasında nörolojik muayenede tespit edilen kas güçsüzlüğü daha çok proksimal kas guruplarındadır ve aynı zamanda alt ekstremite tutulumu daha belirgindir [10-13]. Hastaların yarısından azı hafif kas ağrısından yakınırlar. Azalmış kas tonusu ile birlikte hiporefleksi veya arefleksi tipiktir. Hastamızın da fizik muayenesinde azalmış derin tendon refleksleri ve kas tonusu mevcuttu. Nadiren hiperaktif refleksler de gözlenebilir. Bir seride, atak sırasında taşikardinin sık olduğu görülmüş bu bulgu ailesel hipokalemik formlardan ayırımda dikkat çekici bulunmuştur [14]. Ventilatör desteği gerektiren ciddi solunum güçsüzlüğü vakaları haricinde, THPP’li hastalarda ağır hatta fatal aritmilerde görülebilir. Hastamızın başvuru anındaki kalp tepe atım sayısı 112/dk idi ve uykuda bile kalp hızında belirgin bir düşüş görülmedi. Taşikardiye sebep olabilecek başka bir neden saptanamadı.

Atak süresi ve sıklığı değişkenlik gösterir. Atak aralığı haftada veya birkaç ayda bir olabileceği gibi haftada birden fazla atak geçiren olgular da bildirilmiştir [10,13]. Semptomların süresi tipik olarak birkaç saattir ancak birkaç dakika içinde sonlanabilir veya günlerce de sürebilir. Kan potasyum düzeyini düşmesine neden olan epinefrin veya insülinin salınımını arttıran olaylar atakları kolaylaştırabilir [10,14]. Sıklıkla başlatıcı olay ağır egzersiz, stres veya yüksek karbonhidrat içerikli gıda alımıdır. Hastamız oto tamircisiydi ve yoğun fiziksel aktivite gösterdiği günün akşamında karbonhidrat içeriği yüksek diyetle beslenmişti. Şikâyetler gıda alımından birkaç saat sonra başlamıştı. Ayrıca soğuğa maruziyet, enfeksiyon, alkol alımı, pulse kortikosteroid alımı ve menstruasyonun ataklarla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ataklar herhangi bir saatte ortaya çıkabildiği gibi sıklıkla gece veya sabahın erken saatlerinde semptom verir [15]. Atakların yaz aylarında diğer aylara göre daha sık geliştiği bildirilmiştir [1,15]. Hastamızın ilk atağı Temmuz ikinci atağı Eylül ayında gerçekleşti.

Atak sırasında hipokaleminin derecesi değişkenlik gösterir. Çoğu olguda <1.5 meq/L den azken bir çalışmada 78 hastanın ortalama potasyum değeri 2.1 mmol/L saptanmıştır [11]. Nadir olgularda potasyum normal bulunmuş [16]. Genellikle güçsüzlüğün ağırlığı ile hipokaleminin derecesi paralel seyreder. Hastamızın tanı anındaki kan potasyum değeri 1.8 meq/L idi, hastaya potasyum replasmanı yapıldı potasyum düzeyi 2.7meq/L’ye ulaştığında semptomları kayboldu.

Hastalar tanı anında hipertiroidik durumdadırlar. Ayrıca hafif hipofosfatemi ve hipomagnezemi görülebilir. Bu bulgular ailesel hipokalemik peryodik paraliziden ayırıma yardımcı olabilir [13,14]. Hastamızda da tanı anında hipertiroidi, hipofosfatemi ve alt sınırda hipomagnezemi mevcuttu. Kreatin kinaz düzeyleri normal olabileceği gibi hastalarin 2/3’ünde hafif yüksek saptanır, nadiren rabdomiyaliz de görülür [15].

Potasyum desteği yaygın kas güçsüzlüğün düzelmesini sağlar. Semptomları düzeltecek potasyum replasmanı 10–200 mEq arasında değişir. Bir retrospektif çalışmada intravenöz potasyum replasmanının oral replasmana göre daha hızlı iyileşme sağladığı gösterilmiştir [17]. Biz hastamızda oral potasyum replasmanı ile tedaviye başladık ve tedavinin 4. saatinden itibaren klinik düzelme olduğu görüldü.

Hastanın ötiroid hale getirilmesi atakları önler. THPP hasta hipertiroidik olunca tekrarlayabilir. Hipertiroidi altta yatan etyolojiye özgün yaklaşımlarla tedavi edilmelidir. Propranolol potasyum replasmanı ile beraber veya tek başına, atakların önlenmesinde ötiroid durum oluşana kadar kullanılmış ve etkili bulunmuştur [18,19]. Selektif olmayan beta blokerleri (propranolol gibi) epinefrinin hipokalemi yapıcı etkilerini selektif olanlara göre daha iyi önler. Ailesel hipokalemik PP’li hastaların aksine THPP’de karbonik anhidraz inhibitörleri etkili değildirler hatta atak sıklığını arttırabilirler [20]. Hasta monitörize edilmeli, ağır aritmilere uygun yaklaşımlarda bulunulmalı, hipomagnezemi varsa replasman yapılmalıdır. Ağır egzersiz, yüksek karbonhidrat içerikli diyetler ve alkol alımından kaçınılmalıdır.

Sonuç olarak THPP ani kas güçsüzlüğünün nadir görülen sebeplerinden biridir, tedavisinde potasyum replasmanı, anti-tiroid ilaçlar ve beta-adrenerjik reseptör blokerleri kullanılır. Atakları önlemek ancak hastanın ötiroid hale getirilmesiyle sağlanabilir.

Kaynaklar

  1. McFadzean AJ, Yeung R. Periodic paralysis complicating thyrotoxicosis in Chinese. Br Med J 1967; 1:451-455.
  2. Kelley DE, Gharib H, Kennedy FP, Duda RJ Jr, McManis PG. Thyrotoxic periodic paralysis. Report of 10 cases and review of electromyographic findings. Arch Intern Med 1989; 149:2597-2600.
  3. Chan A, Shinde R, Chow CC, Cockram CS, Swaminathan R. In vivo and in vitro sodium pump activity in subjects with thyrotoxic periodic paralysis. Br Med J 1991;303:1096-1099
  4. Lo CS, Edelman IS. Effect of triiodothyronine on the synthesis and degradation of renal cortical Na+ K+ adenosine triphosphatase. J Biol Chem 1976;251:7834-7840
  5. Soonthornpun S, Setasuban W, Thamprasit A. Insulin resistance in subjects with a history of thyrotoxic periodic paralysis (TPP). Clin Endocrinol (Oxf) 2009;70:794-797.
  6. Hundal HS, Marette A, Mitsumoto Y, Ramlal T, Blostein R, Klip A. Insulin induces translocation of the alpha 2 and beta 1 subunits of the Na+/K(+)-ATPase from intracellular compartments to the plasma membrane in mammalian skeletal muscle. J Biol Chem 1992;267: 5040-5043.
  7. Chan A, Shinde R, Chow CC, Cockram CS, Swaminathan R. Hyperinsulinaemia and Na+, K(+)-ATPase activity in thyrotoxic periodic paralysis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41:213-216.
  8. Ryan DP, da Silva MR, Soong TW, Fontaine B, Donaldson MR, Kung AW, Jongjaroenprasert W. Mutations in potassium channel Kir2.6 cause susceptibility to thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. Cell 2010;140:88-98.
  9. Li J, Yang XB, Zhao Y. Thyrotoxic periodic paralysis in the Chinese population: clinical features in 45 cases. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010; 118:22-26.
  10. Hsieh MJ, Lyu RK, Chang WN, et al. Hypokalemic thyrotoxic periodic paralysis: clinical characteristics and predictors of recurrent paralytic attacks. Eur J Neurol 2008; 15:559-564
  11. Shiang JC, Cheng CJ, Tsai MK, et al. Therapeutic analysis in Chinese patients with thyrotoxic periodic paralysis over 6 years. Eur J Endocrinol 2009; 161:911-916.
  12. Pompeo A, Nepa A, Maddestra M, Feliziani V, Genovesi N. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: An overlooked pathology in western countries. Eur J Intern Med 2007;18:380-390.
  13. Venance SL, Cannon SC, Fialho D, et al. The primary periodic paralyses: diagnosis, pathogenesis and treatment. Brain 2006; 129:8-17.
  14. Lin SH, Lin YF, Halperin ML. Hypokalaemia and paralysis. QJM 2001; 94:133-139.
  15. Manoukian MA, Foote JA, Crapo LM. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. Arch Intern Med 1999; 159:601-606.
  16. Wu CC, Chau T, Chang CJ, Lin SH. An unrecognized cause of paralysis in ED: thyrotoxic normokalemic periodic paralysis. Am J Emerg Med 2003; 21:71-73.
  17. Cesur M, Bayram F, Temel MA, et al. Thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysis in a Turkish population: three new case reports and analysis of the case series. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 68:143-152.
  18. Conway MJ, Seibel JA, Eaton P. Thyrotoxicosis and periodic paralysis: improvement with beta blockade. Ann Intern Med 1974; 81:332-336.
  19. Shayne P, Hart A. Thyrotoxic periodic paralysis terminated with intravenous propranolol. Ann Emerg Med 1994; 24:736-740.
  20. Ptácek L. The familial periodic paralyses and nondystrophic myotonias. Am J Med 1998; 105:58-70.