Özet

Tiroit cerrahisinde nadir bir mortalite sebebi ameliyat sonrası kanamadır. Hayatı tehdit edici kanamaların çok büyük çoğunluğu ameliyat sonrası 4-6 saat içinde ortaya çıkarken, az bir kısmı 24 saatten sonra ortaya çıkmaktadır. Bu makalede vasküler yapıları bağlamak için sütür kullanılmadan sadece ultrasonik koagülasyon cihazı kullanılarak yapılan tiroidektomi sonrası geç dönemde hayatı tehdit edici kanama gelişen bir olgu sunulmuştur.
Ellidört yaşında bayan hastaya total tiroidektomi yapıldı. Tiroidektomi sonrası 30. saatte ani bir öksürme sonrası boyunda ani gelişen şişme, nefes darlığı ve siyanoz gelişti. Yatak başında kesi yeri açılarak hematom drene edildi. Ameliyata alınan hastanın sağ üst kutup arterinden aktif kanama görülerek kontrol edildi.
Tiroidektomi sonrası nadirde olsa geç dönemde kanama görülebileceği düşünülerek hastaların en az 24 saat izlenmesi önerilmektedir. Koagülasyon cihazları kullanılarak yapılan tiroidektomilerde seçilmiş hastalarda büyük vasküler yapıların en az bir kere sütür ile bağlanması ameliyat sonrası kanama oranlarını azaltabilir.

Giriş

Tiroit cerrahisinde en önemli ve ölümcül seyredebilen komplikasyonlardan biri ameliyat sonrası kanamadır ve % 0-2 oranında görülür (1). Tiroidektomi sonrası kanamalar genellikle ameliyattan sonraki erken dönem de olurken, 24 saatten sonra gelişen hayatı tehdit edici kanamalar daha nadirdir (2,3). Bu olgu sunumunda harmonik koagülasyon cihazı kullanılarak yapılan tiroidektomi sonrası 30. saatte kanama gelişen bir olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Ellidört yaşında bayan hasta boyunda şişlik şikayeti ile başvurdu. Yapılan tetkiklerinde planjuan guatr tespit edildi. Hastaya operasyon önerildi. Hastanın özgeçmişinde herhangi bir hastalığı yoktu. Yapılan laboratuvar incelemelerinde kanama bozukluğu gösterecek herhangi bir bulgu yoktu. Gerekli ameliyat öncesi hazırlıklar, bilgilendirme ve onam alınmasını takiben hasta ameliyat edildi. Operasyonda vasküler yapıları bağlamak ve kesmek için sütür ile bağlama kullanılmadı. Tüm vasküler yapılar ultrasonik koagülasyon cihazı ile koagüle edilerek kesildi. Hastaya total tiroidektomi uygulandı. Operasyon sorunsuz geçti. Her iki tiroide lojuna birer hemovak dren konuldu. Takibinde olağan seyreden hastanın dreninden herhangi bir drenaj olmaması üzerine ertesi gün sabah (operasyonun 20. saati) dren çekildi. Taburculuğu planlanan hasta sosyal sebeplerle yatırılmaya devam edildi. Operasyonun 30. saatinde hasta da ani bir öksürme sonrası boyunda şişme, nefes darlığı ve siyanoz gelişmesi üzerine hasta değerlendirildiğinde boyunda geniş çaplı bir hematom geliştiği saptanarak hemen yatak başında kesi yeri açılarak hematom boşaltıldı. Sonrasında acilen operasyona alınan hastada sağ tiroid üst kutup arterinin aktif kanadığı izlendi. Kanama bağlanarak kontrol edildi. Başka bir kanama odağı izlenmedi. Dren konularak operasyon sonlandırıldı. Takibinde herhangi bir problem izlenmeyen hasta 2 gün sonra taburcu edildi.

Tartışma

Tiroidektomi sonrası kanama, ölümcül seyredebilen önemli bir komplikasyondur. Deneyimli endokrin cerrahları tarafından yapılan tiroidektomi sonrası kanama oranı yaklaşık % 1 olarak bildirilse, % 4’ün üzerinde kanama oranı bildiren yayınlar vardır (4-6). Çeşitli yayınlarda ileri yaş, erkek cinsiyeti, bilateral cerrahi girişim, dren konulması, nüks cerrahisi, malignensi, yüksek tansiyon risk faktörü olarak bildirilmiştir (7,8). Tiroidektomi sonrası kanamaların büyük bölümü ilk 6 saatte ortaya çıkmaktadır (2). Kanamaların ancak % 10’u 24 saatten sonra ortaya çıkmaktadır (9). Literatürde 7 gün sonra ortaya çıkan kanama da bildirilmiştir (2). Kanamanın hayatı tehdit edici olup olmaması önemlidir. Erken dönemde ortaya çıkan kanamaların büyük çoğunluğu hayatı tehdit edici boyuttadır ve hemen cerrahi girişim gerektirir. Geç dönemde ortaya çıkan kanamalar ise her zaman hayatı tehdit edici durumda olmayabilir ve konservatif olarak izlenebilir.

Damar mühürleme cihazları ile tiroidektomi son dönemde popüler olan bir uygulamadır. Farklı özellikte ki çeşitli cihazlar ile vasküler yapılar koagüle edilerek kesilebilir. Bu yöntemlerin güvenilirliği çeşitli yayınlar ile gösterilmiştir (10,11). Damar mühürleme cihazları ile ameliyat sonrası kanama oranları, damarı sütür ile bağlama yöntemine göre benzer olarak 0,5-0,9 olarak bildirilmiştir (12). Yapılan literatür taramasında damar mühür cihazları ile ilişkilendirilmiş tiroidektomi sonrası kanama saptanmamıştır. Bizim olgumuzda da kanamanın harmonik koagülasyon cihazı sebebiyle olduğunu söylemek zordur. Fakat 30. saate kadar hastada kanama olmaması, sonrasında ani bir öksürme ile üst kutup arterinin açılması, harmonik koagülasyon cihazı ile arterin yeterince güvenle kapatılamadığı, öksürük gibi bir sebeple artmış basınç sonucu arterin açıldığını düşündürmektedir. Yine de kliniğimizde bu yöntemle komplikasyonsuz tiroidektomi yapılan ellinin üzerinde olgu da bir problem yaşanmaması sebebiyle kanama gelişen bu hastada, planjuan guatr hastaya ait ya da cerrahiye ait diğer bazı faktörlerin de etkili olabileceği düşünülebilir.

Tiroidektomi sonrası kanamaların çok büyük kısmı erken dönemde ortaya çıksa da, geç dönemde de kanama olabileceği akılda tutulmalıdır. Literatürde tiroidektominin günübirlik bir cerrahi işlem olarak yapılabileceği belirtilse de kanama riski sebebiyle kanamaların çok büyük çoğunluğunun görüldüğü ilk 24 saat boyunca hastanın izlenmesi önerilmektedir (7,13). Damar mühürleme cihazları genellikle tek kullanım cihazlardır. Tekrar kullanımlarda etkinliklerinde azalma görülebileceği unutulmamalıdır. Harmonik koaglüasyon cihazı ile hiç bağlama kullanılmadan total tiroidektomi güvenle yapılabilmesine rağmen bazı olgularda üst kutup damarları gibi büyük çaplı arterlerde, hastada kalacak şekilde yapılacak bir bağlama sonrası bu cihazlarla arterin kesilmesi, cerrahın kendini daha da güvende hissetmesini sağlayabilir ve seçilmiş olgularda kanama riskini azaltabilir.

Kaynaklar

1. Durgun C, Böyük A, Girgin S, ve ark. Multinodüler guatrlarda total ve subtotal tiroidektominin erken dönem komplikasyonlarının karşılaştırılması. Ulus Cer Derg 2011;27(1):15-9
2. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery. Br J Surg. 2012;99(3):373-9
3. Campbell MJ, McCoy KL, Shen WT, et al. A multi-institutional international study of risk factors for hematoma after thyroidectomy. Surgery. 2013;154(6):283-91
4. Zambudio AR, Rodríguez J, Riquelme J, Soria T, Canteras M, Parrilla P. Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg. 2004;240(1):18-25
5. Godballe C, Madsen AR, Pedersen HB, et al. Post-thyroidectomy hemorrhage: a national study of patients treated at the Danish departments of ENT Head and Neck Surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(12):1945-52
6. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, et al. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(5):667-73
7. Lang BH, Yih PC, Lo CY. A review of risk factors and timing for postoperative hematoma after thyroidectomy: is outpatient thyroidectomy really safe? World J Surg. 2012;36(10):2497-502
8. Morton RP, Mak V, Moss D, Ahmad Z, Sevao J. Risk of bleeding after thyroid surgery: matched pairs analysis. J Laryngol Otol. 2012;126(3):285-8
9. Leyre P, Desurmont T, Lacoste L, et al. Does the risk of compressive hematoma after thyroidectomy authorize 1-day surgery? Langenbecks Arch Surg. 2008;393(5):733-7
10. Koh YW, Park JH, Kim JW, Lee SW, Choi EC. Clipless and sutureless endoscopic thyroidectomy using only the harmonic scalpel. Surg Endosc. 2010;24(5):1117-25
11. Sebag F, Fortanier C, Ippolito G, Lagier A, Auquier P, Henry JF. Harmonic scalpel in multinodular goiter surgery: impact on surgery and cost analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19(2):171-4
12. Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and surgical outcomes of total thyroidectomy between harmonic scalpel versus ligasure. Ann Surg Oncol. 2013;20(6):1918-26
13. Shaha AR, Jaffe BM. Practical management of post-thyroidectomy hematoma. J Surg Oncol. 1994;57(4):235-8